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Signatur: 
A E54 
Beilagen: 
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Bemerkungen: (mit Datum und Namen versehen!) 
3eilagen auf Vollstándigkeit geprüft I 
Datum der Ausleihe | Unterschrift des Entleihers b.d. Ausgabe 
Kurzzeichen b. 
d. Rücknahme. 
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